ダルクローズ免許制度に登録ご希望の方は、以下の項目に必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。 フォームを送信後に自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合は、フォームを再度送信してください。 ※当サイトでは、暗号化技術のSSLを利用しています。入力していただいた個人情報は送信の際、暗号化されます。 登録区分 (必須) ※１つ選ぶ 新規登録再登録（エレメンタリー取得者）再登録（サーティフィケイト取得者）紛失等による再発行 氏名 (必須) フリガナ (必須) 全角カタカナ 会員番号 ※ダルクローズ協会会員の方のみ 郵便番号 (必須) 例)105-0004 住所(都道府県名）(必須) 住所(市区町村名、番地）(必須) 住所(マンション名、部屋番号） 添付ファイル受信可能なメールアドレス (必須) 連絡のつきやすいメールアドレス (必須) 携帯電話番号 (必須) 半角数字 例)090-1111-1111 自宅電話番号 半角数字 例)03-1111-1111 生年月日 (必須) 西暦 年 月 日 最終学歴 (必須) 専攻 (必須) 卒業・修了年 西暦 (必須) 学位 (必須) 音楽歴 (必須) 職歴 (必須) 登録料振込日 (必須) 例)20190101 振込金額 (必須) 振込名義人名 ※カタカナで (必須) ダルクローズパスポート貼付用写真ファイル (必須) ※正面顔写真、脱帽。 ※4.5cm×3.5cmにこちらで調整して貼り付けます ※添付不可能な場合は連絡欄にその旨ご記入ください 連絡欄 Δ
